Nisan 2004 TUS Sınavı Tartışmalı Sorular

1. Temel Bilimler 15. soru

Aşağıdakilerden hangisi plasental membranı geçemez?
A) Retinoik asit
B) İnsülin
C) Heparin
D) Fenitoin
E) Tetrasiklin
       
Bu soru 2004 Nisan TUS’ unda çok tartışılan sorulardan biri oldu. Çünkü ilk bakışta iki doğru cevabı var gibi duruyor. Heparin ve insülin. Bu iki cevap hakkında çok sayıda textbook taradık. Çoğu textbook da net bilgiler yok, bir kısmında her ikisinin de geçmediği yazıyor. Heparin kesin olarak geçmiyor ama insulinle ilgili rivayetler muhtelif. Netter’s İnsan Embriyoloji Atlası’nda sayfa 43’de maternal fetal kan bariyerini geçemeyen maddeler şöyle sıralanıyor.
* Bakterilerin çoğu
* Proteinlerin çoğu (çok yavaş geçerler, protein hormonlar, insulin)
* Ig M
* Maternal trigliserit, kolesterol ve fosfolipidler
* Bazı ilaçlar (heparin, kürar, metil dopa)

  
Kadın doğumla ilgili kitaplara baktığımızda ise Örneğin; Williams obstetrics 21. baskı, sayfa 138’de İnsulin, steroid hormonlar ve tiroid hormonlar plasentadan geçer ama çok yavaş bir hızla diye de belirtiliyor. Yani sonuç olarak sadece plazmada dağılım gösteren ve bir makromolekül olan heparinin plasentadan geçmediği, fakat protein tabiatta bir hormon olan ve ilaç olarak da kullanılan insülinin çok yavaş bir hızla da olsa plasentadan geçtiği kabul edilmelidir.

(Cevap C)

2. Temel Bilimler 18. soru

Sarsı süresi 30 ms olan bir iskelet kasının 10 ms aralıklarla uyarılması, aşağıdakilerden hangisine neden olur?

A) Kasılma inhibisyon

B) Kasta yorgunluk

C) Motor ünitede uzaysal sumasyon

D) Kasta kramp

E) Kasta tetanik kasılmalar

İşte garip bir soru daha… Anlaşılması bile güç… Bu konu ile ilgili en yakın bilgi Ganong’da var, aynen alıyoruz, bakalım ne anlaşılacak?…

"Yinelenen uyarılmaya kas lifinin elektriksel yanıtları sinirdekine benzer. Kas, diken potansiyeli sadece artış evresi ile, iniş evresinin bir bölümünde elektriksel olarak refrakterdir. Tam bu sırada, ilk uyarının başlattığı kasılma başlamak üzeredir. Öte yandan kasılma olayının refrakter evresi olmadığı için gevşeme görülmediği sırada yinelenen uyarılar kasılma elamanlarında ek etkinliğe neden olur ve bu yanıt, önceden meydana gelmiş kasılmaya eklenir. Bu olaya kasılmaların yığılması (sumasyon) denir. Sumasyon sırasında meydana gelen kas gerimi, tek kas sarsısı sırasında oluşan gerimden önemli ölçüde daha fazladır. Uyarılar hızlı bir şekilde yinelendiğinde, kasılma mekanizması herhangi bir gevşeme olmaksızın etkinleşir ve bireysel yanıtlar sürekli kasılma halinde kaynaşır. Bu tür yanıta tetanus (tetanik kasılma) adı verilir. "

Sabit frekanslı (sorudaki de sabit frekanslı) stimulasyonda birbiri ardına oluşan stimuluslar sumasyona neden olurken, frekans artırıldığı taktirde oluşan stimulus kasta tetanizasyona neden olmaktadır.

Soruda soruluş şekli itibari ile dikkat edilirse frekans sabit verildiğinden doğru cevap motor ünitede uzaysal sumasyon olarak kabul edilmelidir. Eğer soruda uyarıların frekansı artırılıyor deseydi o zaman doğru cevap kasta tetanik kasılmalar  olarak kabul edilebilirdi. Yani soruda kritik nokta 10 ms sabit frekans ile kasın uyarılıyor olmasında.

(Cevap C)

Referans:     Ganong Tıbbi Fizyoloji 20. baskı, sf. 68

                       Guyton Tıbbi Fizyoloji 10. baskı, sf. 76

                       Fizyoloji Histoloji Ders Notları, Cilt I, sf. 20

                       Klinisyen serisi, Fizy,- Hist. – Embr. Kitabı, sf. 62

3. Temel Bilimler 44. soru

Kistik fibroz hastalarnda aşağıdaki bakterilerden hangisinin solunum yolu enfeksiyonu etkeni olma olasılığı en düşüktür?
A) Staphylococcus aureus
B) Mikobakteriyum avium – intracellulare
C) S. pnuemonia
D) Burkholderia cepecia
E) Pseudomonas aeruginosa
  

Bir çok dersane buna Mycobacterium dedi…

  
Mikrobiyolojinin enfeksiyon hastalıklarına ait atipik sorularından bir soru!!! Bu soru için de çok sayıda itiraz geldi. Bu tarz atipik mikrobiyoloji soruları genellikle birebir Mandell, Principles and Practice of Infectious Discase kitabından gelir.  Bizde bu kitabın 2002 baskısına baktık ve yüzdelerine varana dek aynen bulduk, soruyu oradan sormuşlar

    
" Kistik fibrozis hastalarında en sık etkenler çocuklukta Staf. aureus, erişkinlerde ise P. aeruginosa, geç dönemde B.cepacia’ dır. Bu arada Mandell' de erişkin kistik fibrozis olgularının yaklaşık %20’ sinden atipik mikobakterilerin (özellikle M.avium-intracellulare) sorumludur.. Ayrıca sık rastlanan akciğer enfeksiyon etkenleri bu hasta grubunda daha seyrek saptanmaktadır."

Tüm bu veriler ışığı altında doğru cevap olarak kesinlikle  S. pnuemonia kabul edilmelidir. 
(Cevap C)
   

Referans:     Mandell, Principles and Practice of Infectious Discase 2002 Sayfa : 767-770

4. Klinik Bilimler 115. soru

Aşadakilerden hangisi çocuklarda obstrüktif uyku apnesi ve hipoventilasyona neden olan faktörlerden biri değildir?

A) Obezite  

B) Orak hücreli anemi
C) Kistik fibrozis

D) Adenotonsiller hipertrofi
E) Larengomalazi
  
(Cevap B )
    
Referans:
Nelson Texbook of Pediatrics, 2004, 17. th edition sy.1397-1398
O, Neyzi Pediatri 2002 3. bask syf. 881
Nelson Textbook of ve Pediatric 2000, 16 th. edition sf. 1269
Tusdata Dahiliye Göğüs notlar sf. 78

Çok ilginç bir soru… Çünkü Nelson textbook of pediatrics kitabının iki baskısı arasında net bilgi farkı var. Eğer 2000 baskısına bakarsanız ya da oradan aynen alan Olcay Neyzinin kitabına bakarsanız şıkların tümü var. Ama Nelson 2004 baskısında bilgi değişmiş, yeni kitaba bakmanın faydaları:

  
"Obstriktif uyku apnesi nedenleri:
– Adeno tonsiller hipertrofi (en sk nedendir).
– Septum deviasyonu
– Koanal atrezi
– Peroneal rinit
– Nazal polipler (gerçek nazal polibin en sk nedeni kistik fibrozistir).
– Obesite
– Laringomalazi"

  
Orak hücreli anemi daha önceki baskılarda obstrüktif uyku apnesi’ne neden olan faktörler arasında yer alırken 2004 Nelson’da çkartılmıştır. Nazal polipler obtsruktif sleep apne nedenleri arasında olduğundan kistik fibrozis de obstriktif uyku apnesi’ne yol açar. Bu yüzden biz doğru cevabı Orak hücreli anemi olarak kabul ettik.
      

5. Klinik Bilimler 149. soru

Akciğer malignitesi nedeniyle kemoterapi ve radyoterapi alan bir hastada ani gelişen göğüs ağrısı 40 ^oC ateş, dispne, PaO₂ değeri 50 mmHg diffüzyonda bozulma ve akciğer grafisinde biletarel intersiyel infiltrasyon saptanmıştır.
Bu hastada klinik tablo en büyük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akciğer tüberkülozu
B) Pnömosistis karini pnömonisi
C) Lenfanjitis karsinomatoza
D) Radyasyon pnömonisi
E) Pnömokoksik pnömoni
  
(Cevap D)
  
Ana Referans:
Tusdata Dahiliye ders notu, kitapçık no: 3 sf. 43
Tusdata Dahiliye Özet Not, sf. 66
E şıkkı pnömoksik pnömoni olamaz, çünkü Lober pnömoni tariflenmiyor. Tüberküloz ani gelişmez intertisiyel tutulum yapmaz. O zaman A’da olamaz lenfanjitis karsinomatoza ise solid tümörlerin akciğer lenfatik metastazına bağlıdır. Solunum yetmeziğiinden ölüme neden olur. Ateş yapmaz. Pnömosistis carini pnömonisi yavaş ilerleyen ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, giderek artan öksürük ve dispne yapar.Genellikle AIDS'li vakalarda görülür. Aslında hasta kemoterapi aldığı için immun yetmezlik gelişebilir ve o zaman bu şıkkı elemek zorlaşır. Ama vakada hastanın radyasyon alması hikayesi var. Net olmayan durum radyasyonu bilateral mi yoksa lokal mi aldığı?… Bu bilgi verilmemiş… Klasik kitaplarda radyasyon pnomonisini ekarte edecek net bulgular yok. Hikayedeki radyasyon varlığı o bilgiyi kullanmak gereğini düşündürdüğü için  B şıkkını net olarak eleyemesek de biz D şıkkına daha yakın duruyoruz. Radyasyon pnömonisinde hyipoksi ve siyanoz vardır. Bileteral diffüz infiltrasyon sıktır. Bu soruda ani balangıçlı olması, ağrının görülmesi, hipoksi ve ARDS bulgularına neden olduğu için tanının radyasyon pnömonisi olma ihtimali çok fazladır.

6. Klinik Bilimler 200. soru

Düşük doz kombine oral kontraseptif kullanırken kanaması olan bir kadında en uygun tedavi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hap kullanımının kesilmesi
B) Günlük hap sayısının 2’ye çıkarılması
C) 7 gün süreyle östrojen eklenmesi
D) 7 gün süreyle progestin eklenmesi
E) Endometriyal örnekleme
  

Çok zor ve tartışılan ama bir o kadar önemli ve şık bir soru!!! Hatta dershaneler bu soruya farklı cevaplar verdiler. Bu soru; Kadın Doğumcuların Jinekolojik Endokrinoloji de ekol olarak kabul ettikleri "SPEROFF, CLINICAL GYNECOLOGIC ENDOCRINOLOGY AND INFERTILITY' in 6. Baskısında 917.sayfasından " aynen sorulmuş. İşte oradaki bilgiler:

"Üçüncü jenerasyon oral kontraseptiflerde östrojen dozu 20 pg düzeylerine indirilmiştir. Ancak düşük doz östrojen kullanımıyla KOK kullanımında gözlenen ara kanamalar daha sık izlenmektedir. Zaten KOK kullanan hastalarda en sık gözlenen klinik problem ara kanamalardır. Bu ara kanamalar, kadınlarda sıklıkla hap kullanımına başladıktan sonraki 3. siklusta düzelmektedir. Düzelme olmaz veya ara kanamaların sıklığında artış olursa öncelikle uygulanacak tedavi 7 gün süre ile ekzojen östrojen eklenmesi olmalıdır. Hastanın, hapın kaçıncı gününde olduğuna bakılmaksızın 1,25mg konjuge estrojen veya 2mg estradiol eklenmelidir."
  

Genelikle itirazlar B seçeneğinde ki günlük hap sayısının 2 katına çıkarılması konusunda oldu. B seçeneği doğrudur diyenlere yine aynı kaynakta cevap var. Dikkatle okumaları rica olunur!!!

Aynen yayınlıyoruz;
"KOK kullanırken kanaması olan hastada hap sayısının 2 yada 3’e çıkarılması etkili değildir. Haptaki progesteron kompenenti daima baskın olduğu için hap sayısını 2 katına çıkarmak, haptaki progesteron miktarını da ve progesteron’un endemetrium üzerine olan desidualizasyon ve artofik etkilerini de 2 katına çıkaracağından bir etkisi olmayacaktır. Progesteron sabit tutulup estrojen’in artrılması daha mantıklı ve efektif olacaktır. Sadece ara kanama şikayetinden dolayı hastayı yüksek doz kombine östrojen içeren haplara ve bu hapların sebep olacağı istenmeyen yan etkileri maruz bırakmakta doğru olmayacaktır. "
(Cevap C)